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Anmeldung für die Konferenz der Freien am 27. September 2010 in Fulda

Hiermit melde ich mich verbindlich für die Konferenz der Freien am 27.09.2010 in Fulda an:

Name

Vorname

Student/in

Telefon mit Vorwahl für Rückfragen

Strasse, Haus-Nr./Postfach

PLZ / Wohnort

Ich gehöre folgendem DJV-Landesverband an:     (Nichtmitglieder melden sich bitte direkt bei einem DJV-Landesverband!)

Hessen*

Sachsen**

Sachsen-Anhalt

anderer Landesverband

Thüringen

kein DJV-Mitglied

Den Teilnahmebeitrag*/** in Höhe von 10 Euro buchen Sie bitte vor der Konferenz
von meinem Konto ab:          
(Nichtmitglieder zahlen eine Teilnahmegebühr von 50 Euro)

Kontonummer

BLZ

* Mitglieder des DJV Hessen zahlen keine Teilnehmergebühr
** Student(inn)en, die Mitglied im DJV Sachsen sind, zahlen keine Gebühr!

Bei erfolgreichem Versand der Anmeldung erhalten Sie eine automatisierte Eingangsbestätigung.  Wenn das Abschicken des Formulars nicht möglich ist, kopieren Sie den ausgefüllten Formularbereich in ein Email im HTML-Format und schicken Sie es an info@djvhessen.de oder drucken Sie die Seite im Querformat aus und schicken Sie sie per Fax an 0611/3419130 bzw. per Post an den DJV Hessen, Rheinbahnstraße 3, 65185 Wiesbaden